お申し込み・お問い合わせ

印の項目は入力必須項目となっています。
ご記入後、[入力内容を確認]ボタンを押してください。

職種について
資料の請求について

※複数選択可

実習、体験、病院見学、
インターンシップについて

希望日

日から 日の間で 日間程度
  • ※準備の都合上、希望日の1週間前までに申し込んでください。
  • ※1週間以内の場合は、0263-35-5333学生担当あてにお電話ください。(平日10:00~17:00)
内容や科について
ご希望やご質問があればお書きください。
お名前
ふりがな
性別
学校・大学名
学年
ご住所 -

※半角数字を入力すると住所が入力されます。

※番地、マンション・ビル名も記入

電話番号 --
携帯電話番号 --
メールアドレス(携帯可)
  • ※半角英数字
  • ※携帯アドレスの場合はchushin-miniren.gr.jpからのメールが受け取れるよう設定してください。
当院からのお知らせをメールで受け取る
質問内容

※聞きたいこと、お問い合わせなどありましたらご自由にお書きください。

個人情報の取り扱いについて

このフォームで得た情報は、当院及び長野県民医連、各種企画・卒後研修のご案内の送付、電話・Eメールによるご案内以外の目的で使用することはありません。また、第三者に対して情報を提供することはありません。

ご記入いただきありがとうございました。
記入事項ご確認の為、下記ボタンより確認画面へお進みください。